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Garantindo direitos: autistas nos planos de saúde privados

Atualizado: 7 de jan.


Direitos dos Autistas nos Planos de Saúde Privados


No Brasil, a jornada para assegurar acesso adequado à saúde para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) tem sido desafiadora, mas marcada por avanços significativos. Este artigo detalha a legislação vigente e enriquece a discussão com decisões judiciais concretas e falas de ministros do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e Supremo Tribunal Federal (STF), que reforçam os direitos dos autistas em relação aos planos de saúde.


1. Autismo e a Ilegalidade de Carências Estendidas


A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde no Brasil, estabelece que o autismo não é considerado uma doença preexistente. Portanto, não é admissível a imposição de carências estendidas para beneficiários com TEA, garantindo igualdade de tratamento a todos os segurados.


2. A ANS e seu Papel na Defesa dos Direitos dos Autistas


A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem como principal objetivo regular, normatizar, controlar e fiscalizar os planos privados de saúde no Brasil.


Ela trabalha para garantir a qualidade do atendimento, promover o acesso e a sustentabilidade do setor de saúde suplementar, proteger os interesses dos consumidores e auxiliar no desenvolvimento das políticas de saúde.


A ANS também estabelece diretrizes para as operadoras de planos de saúde, assegurando que cumpram com os padrões de serviço requeridos, como a cobertura mínima obrigatória e o reajuste adequado das mensalidades, além de mediar conflitos entre operadoras e beneficiários.


3. O que fazer caso não consiga ser atendido?


Após entrar em contato com médicos e estabelecimentos de saúde credenciados e não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo previsto em lei, você deverá entrar em contato com operadora do seu plano de saúde para obter uma alternativa para o atendimento solicitado.



  • IMPORTANTE: Você deverá solicitar o número de protocolo deste contato feito com a operadora como comprovante da solicitação e guardar a data deste contato, anote também a data e hora deste protocolo!


  • Se a operadora do plano de saúde não garantir o atendimento no prazo estabelecido, contado da data do contato com a operadora, você deverá fazer a denúncia à ANS por meio dos canais de relacionamento. É importante ter em mãos o número e a data do protocolo do contato com a operadora, anote tudo!


4. O que a operadora poderá fazer para garantir seu atendimento?


  • Para cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede conveniada do plano e custear o atendimento ou procedimento.


  • Caso não haja profissional ou estabelecimento disponível no município onde o beneficiário procurou o atendimento, a operadora deverá garantir o atendimento em outro município, tendo, inclusive, que transportar o beneficiário ou reembolsá-lo em algumas situações.


5. Situações de Atendimento


As diferentes situações que poderão ocorrer quando o beneficiário precisar de atendimento encontram-se descritas a seguir:


  • Situações de Garantia de Acesso à Cobertura Assistencial


A operadora do plano de saúde deve garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos como cobertura assistencial obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, no município onde o beneficiário os demandar, desde que esse local seja integrante da área de abrangência geográfica de seu plano de saúde (clique aqui para informações mais detalhadas)


  • Situações em que a Operadora deve Garantir o Transporte


De acordo com o que determina a RN nº 259, de 2011, caso não haja disponibilidade de prestador no município de demanda e nem nos municípios limítrofes, a operadora do plano de saúde deverá garantir o transporte de seus beneficiários a prestadores de serviços habilitados para o atendimento demandado, assim como seu retorno ao município da demanda pelo atendimento.


E, caso inexista qualquer prestador, pertencente a rede ou não, no município demandado, nos municípios limítrofes ou em qualquer município pertencente à região de saúde respectiva, a operadora deverá garantir o procedimento em prestador em qualquer outra localidade, sendo obrigada a garantir também o transporte do beneficiário até o prestador que executará o serviço ou procedimento, bem como seu retorno ao município de demanda.


6. Reembolso: Conheça seus direitos


  • Na hipótese de a operadora não garantir o atendimento, considerando as opções apresentadas, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do serviço ou procedimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 dias, contados da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

  • Caso seu contrato tenha opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.


Para mais detalhes sobre seu direito à Reembolso, clique aqui!


7.  Prazos Máximos de Atendimento e Portabilidade de Carências


As regulamentações da ANS definem prazos máximos para os tipos de atendimento médico, essenciais para que os autistas recebam os cuidados necessários a tempo. A portabilidade de carências facilita a mudança de plano sem perda do período já cumprido, respeitando as regras estabelecidas.



8. Limites de Sessões, Reembolso e Recursos Judiciais


As normas estipulam limites mínimos para sessões de terapia, mas não máximos. Diversas decisões do STJ contestam limites arbitrários impostos por planos de saúde quanto ao número de sessões anuais.


9. Decisão Significativa:


REsp 1.883.300/SP: Em 2022, o STJ exigiu que um plano de saúde cobrisse terapia ABA para uma criança com TEA, apesar do limite anual de sessões previsto. O tribunal afirmou que “a terapia ABA é essencial para o desenvolvimento de crianças com TEA”, e que limitar as sessões violava o direito à saúde do beneficiário.

10. Conclusões e Avanços na Legislação


A Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (LBI), em vigor desde 2015, é um marco na garantia de direitos para pessoas com deficiência, incluindo autistas. Um projeto de lei em tramitação busca aperfeiçoar esses direitos, propondo a inclusão de coberturas obrigatórias para terapias essenciais como a ABA (Análise do Comportamento Aplicada).


11. Falas de Ministros e Avanços Recentes dos Direitos dos Autistas em Planos de Saúde:


Existem várias jurisprudências e decisões judiciais que beneficiam significativamente a comunidade autista. Destacamos pronunciamentos de ministros do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do Supremo Tribunal Federal (STF) que enfatizam a essencialidade da defesa dos direitos dos autistas a um atendimento de saúde de alta qualidade. Além disso, discutiremos os progressos mais recentes na legislação e nos esforços contínuos para promover a inclusão.


  • Ministra Carmen Lucia do STF: “É fundamental que os planos de saúde garantam acesso integral à saúde para pessoas com autismo, sem a imposição de obstáculos ou limites arbitrários. O direito à saúde é um direito fundamental que deve ser assegurado a todos, sem qualquer tipo de discriminação. ”


  • Ministro Marco Aurélio do STF: “A negação de cobertura para tratamentos de autismo configura uma grave violação dos direitos humanos. Os planos de saúde têm o dever de oferecer cobertura adequada e eficaz para garantir o bem-estar e a qualidade de vida das pessoas com TEA. ”


  • Ministro Paulo de Tarso Sansevero do STJ: “É inadmissível que planos de saúde limitem o acesso a terapias essenciais para o desenvolvimento de crianças com autismo. A imposição de limites arbitrários fere o direito à saúde e à igualdade. ”


Novos Horizontes na Luta por Direitos:


  • Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (LBI): A LBI, em vigor desde 2015, representa um marco na luta por direitos das pessoas com deficiência, incluindo os autistas. A lei garante o direito à saúde integral e à inclusão social, combatendo toda forma de discriminação;

  • Mobilização da Sociedade Civil: Diversas organizações e movimentos sociais atuam na defesa dos direitos dos autistas, promovendo campanhas de conscientização, oferecendo suporte jurídico e pressionando por mudanças nas leis e políticas públicas.


12. Além dos Avanços: A Luta Contínua por Direitos para o TEA


Embora ainda existam desafios na garantia plena dos direitos dos autistas em planos de saúde, os avanços conquistados nos últimos anos demonstram o compromisso crescente com a inclusão e a justiça social. As decisões judiciais favoráveis, as falas de ministros renomados e a mobilização da sociedade civil evidenciam que a luta por um futuro mais justo e digno para as pessoas com TEA segue firme.


Importante:


  • Este artigo tem caráter informativo e não substitui a consulta jurídica especializada.


  • Em caso de dúvidas ou necessidade de suporte jurídico, procure um advogado especializado em direito da saúde ou compareça pessoalmente ao NAIA para mais informações.


Continuamos juntos na luta por um Brasil mais inclusivo e com acesso universal à saúde de qualidade!

 

 


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Artigo escrito por Rodrigo Vitor Couto do Amaral

Advogado especialista inscrito na OAB/GO 30.089

Contato: Instagram: @adv.rodrigovitor

Contato: (62) 3933-2728



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