Guia prático para reembolso de despesas médicas: conheça seus direitos e como reivindicá-los
- Rodrigo Vitor Couto do Amaral
- 10 de mai. de 2024
- 5 min de leitura
Atualizado: 7 de jan.
Como garantir seus direitos e obter o reembolso apropriado?
O direito ao reembolso de despesas médicas é uma prerrogativa essencial para os beneficiários de planos de saúde, possibilitando a recuperação dos custos com consultas, exames e tratamentos não cobertos diretamente pelo plano.
Para exercer esse direito efetivamente, é crucial estar bem informado sobre as normas vigentes e seguir meticulosamente os procedimentos para a solicitação de reembolso, que incluem a apresentação de comprovantes que evidenciem tanto a realização quanto o pagamento dos serviços médicos.
É importante destacar que somente o beneficiário ou seu representante legal pode efetuar essa solicitação, garantindo a proteção dos dados pessoais.
A conquista do reembolso exige uma atenção detalhada às políticas de cada plano, que são aplicáveis a todas as modalidades de convênios de saúde, incluindo planos familiares, coletivos por adesão e empresariais.
O direito ao reembolso é garantido em diversas circunstâncias, como:
1. Casos de Emergência: Situações que representam um risco imediato de lesão grave ou ameaça à vida, tais como infartos, acidentes graves ou complicações críticas na gravidez, são consideradas emergências. Nesses casos, o atendimento pode ser necessário em uma unidade fora da rede conveniada, e o reembolso das despesas médicas pode ser solicitado posteriormente.
2. Cobertura Regional ou Nacional: Se não existir disponibilidade de profissionais ou infraestrutura adequada na região para tratar uma condição específica prevista na cobertura, o beneficiário pode buscar tratamento particular e, depois, requerer o reembolso, devido à incapacidade da operadora de fornecer o serviço necessário.
3. Cobertura Local: Em situações onde a rede credenciada local recusa o atendimento devido à gravidade do caso ou à falta de recursos necessários, o beneficiário pode optar por pagar pelo procedimento particularmente e, em seguida, pedir o reembolso ao plano de saúde.
4. Preferência por Outro Especialista: Algumas operadoras oferecem reembolso se o beneficiário escolher consultar um especialista fora da rede credenciada, especialmente se houver um vínculo médico estabelecido anteriormente à adesão ao plano, facilitando a continuidade do cuidado com um profissional de confiança. Mas, sobre esse ponto, é necessário se atentar ao contrato, pois é necessário constar expressamente.
Principal Legislação Aplicável
A Lei nº 9.656, de 1998, constitui o marco regulatório para os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil. Essa legislação estabelece os direitos e deveres dos consumidores e das operadoras, incluindo diretrizes específicas para o reembolso de despesas médicas.
De acordo com esta lei, os beneficiários têm direito ao reembolso em situações onde não haja disponibilidade de profissionais ou estabelecimentos de saúde credenciados em sua localidade. Esse direito está amparado pelo Artigo 12, Inciso III, que garante cobertura para atendimentos em casos de urgência e emergência. Adicionalmente, o Artigo 17, Inciso VII, detalha as informações obrigatórias nos contratos, incluindo a abrangência geográfica da cobertura.
O reembolso é também assegurado em circunstâncias onde o transporte até um local com prestadores credenciados seja inviável, resguardando o direito à mobilidade do beneficiário, conforme previsto na legislação.
É fundamental salientar que o prazo legal para o processamento e pagamento do reembolso é de 30 dias a partir da data do atendimento médico, salvo disposição contratual diferente.
Além disso, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estipula os procedimentos que os planos de saúde devem cobrir.
Embora este rol seja a base para a cobertura, é possível sua extensão por via administrativa ou judicial, tema que é explorado com mais profundidade em outra seção (clique aqui para entender afundo sobre o Rol da ANS).
Direito ao Reembolso
O direito ao reembolso é garantido nas seguintes condições:
- Ausência de Prestadores na Rede Credenciada: Caso não exista um prestador disponível no município do beneficiário, ou se for inviável o transporte para outra cidade onde o serviço esteja disponível.
- Atendimentos de Urgência e Emergência: Em situações onde o atendimento de urgência ou emergência não possa ser prestado pela rede credenciada, independentemente do tipo de contrato, o beneficiário tem direito ao reembolso.
- Livre Escolha de Prestadores: Em contratos que preveem a livre escolha de prestadores, o beneficiário pode receber reembolso até o limite estabelecido contratualmente.
Procedimento para Solicitar o Reembolso
Para efetuar a solicitação de reembolso, os beneficiários devem seguir os passos abaixo:
1. Verificação do Contrato: Confira se o procedimento está incluído no contrato e quais são os documentos necessários para solicitar o reembolso.
2. Documentação Necessária: Apresente a nota fiscal ou o recibo que comprove tanto o pagamento quanto a realização do procedimento.
3. Registro Profissional: Assegure-se de que o prestador de serviço possua registro válido em seu conselho profissional.
4. Prazo para Solicitação: Há discussões sobre o prazo prescricional, como a relação de consumo pode ser interpretada como "seguro saúde", pode haver interpretação que o prazo é de 1 ano, contudo há respaldo legal que interprete que seja de até 10 anos.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o prazo para solicitar o reembolso de despesas médico-hospitalares que deveriam ter sido cobertas por planos de saúde é de dez anos. Essa decisão unifica as posições das duas turmas de direito privado do tribunal, que anteriormente aplicavam prazos diferentes, ora de dez anos, ora de três anos.Clique aqui para mais detalhes da judicialização do reembolso.
5. Processamento do Reembolso: Uma vez submetida a solicitação de reembolso, a operadora tem até 30 dias para analisar e efetuar o pagamento administrativamente. Caso a via administrativa não seja eficaz, o prazo para a resolução judicial dependerá dos trâmites e decisões judiciais específicas.
Seguindo essas diretrizes, os beneficiários podem assegurar seus direitos e receber os reembolsos devidos de forma eficaz e conforme as normativas aplicáveis.
Casos de Negativa de Reembolso
As negativas de reembolso muitas vezes ocorrem por motivos como:
- Não Cobertura Contratual: O procedimento pode não estar previsto no contrato (clique para mais detalhes).
- Carência: O beneficiário pode ainda estar cumprindo o período de carência necessário (verifique aqui esses prazos).
- Falta de Documentação: A documentação apresentada pode ser insuficiente para comprovar a realização e o pagamento do procedimento.
Ações em Caso de Negativa de Reembolso
Caso ocorra uma negativa de reembolso, o beneficiário pode tomar as seguintes medidas:
1. Solicitar Justificativa por Escrito: Essa ação é crucial para entender claramente os motivos da negativa.
2. Contatar a Ouvidoria do Plano: É aconselhável buscar uma solução inicial através do diálogo com a operadora de saúde. Anote sempre a data, a hora e o número do protocolo de atendimento.
3. Reclamação à ANS: Se as tentativas de resolução não forem bem-sucedidas, registrar uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar pode ser necessário. É recomendável buscar orientação de um advogado especializado na área.
4. Medida Judicial: Se outras abordagens falharem, considere procurar um advogado com experiência em direito do consumidor e planos de saúde para avaliar a possibilidade de uma ação judicial.
Compreender seus direitos e saber como agir em caso de negativas de reembolso é fundamental para assegurar o acesso aos cuidados médicos necessários, sem enfrentar entraves financeiros injustificados. Este guia é projetado para ajudá-lo a navegar pelos desafios do processo de reembolso e garantir seus direitos como consumidor de planos de saúde.
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Artigo escrito por Rodrigo Vitor Couto do Amaral
Advogado especialista inscrito na OAB/GO 30.089
Contato: Instagram: @adv.rodrigovitor
e-mail: rdgvitor@gmail.com
Contato: (62) 3933-2728
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