Operadora deve custear tratamento de paciente autista mesmo após rescisão do plano coletivo, confirma o STJ

Operadora Deve Custear Tratamento de Paciente Autista Mesmo Após Rescisão do Plano Coletivo, Confirma Segunda Seção do STJ

Como a decisão do STJ afeta pacientes autistas em tratamento contínuo?

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que operadoras de saúde devem continuar custeando tratamentos para pacientes graves, incluindo autistas, mesmo após a rescisão unilateral de planos coletivos. Esta decisão, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.082), assegura a assistência até a alta médica, desde que os beneficiários paguem as mensalidades.

Contexto e Participação de Entidades Relevantes

O julgamento contou com a participação de entidades importantes, como a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), a Defensoria Pública da União (DPU) e o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). A relatoria foi do ministro Luis Felipe Salomão.

Fundamentos Legais

O artigo 13, parágrafo único, incisos I e II, da Lei 9.656/1998, proíbe a suspensão de cobertura ou rescisão unilateral imotivada do plano privado individual ou familiar. Essa proteção é crucial para pacientes autistas em tratamento, garantindo a continuidade da cobertura até a alta médica.

Aplicabilidade aos Planos Coletivos

Embora voltada para contratos individuais, a legislação também abrange contratos grupais. Para planos coletivos com 30 ou mais beneficiários, a rescisão imotivada é permitida seguindo a Resolução Normativa 195/2009 da ANS. Para planos com menos de 30 usuários, é necessária justificativa válida.

Implicações para Pacientes Autistas

Para pacientes autistas em tratamento, a operadora não pode rescindir o contrato unilateralmente. A cobertura deve ser mantida até a alta médica, independentemente do tipo de plano (individual, familiar ou coletivo).

Alternativas Oferecidas pela Operadora

A manutenção do custeio só é obrigatória se a operadora não oferecer alternativas ao usuário, como migração para um plano individual ou contratação de novo plano coletivo. A Resolução Normativa 438/2018 da ANS exige que operadoras informem os usuários sobre o direito à portabilidade para outra operadora, sem novo prazo de carência. E as condições do novo plano devem ser semelhantes, qualquer discrepância deve ver reclamada.

Exceções e Responsabilidades

A operadora fica exonerada da obrigação de continuar custeando a assistência se o empregador contratar um novo plano coletivo com outra empresa. Após a alta médica, o titular deve ser informado sobre a extinção contratual e o prazo para requerer a portabilidade de carência.

Conclusão

A decisão da Segunda Seção do STJ protege os direitos dos pacientes autistas em tratamento. Se você está em tratamento e seu plano foi cancelado, busque auxílio jurídico para garantir a continuidade do tratamento. Em qualquer situação injusta, a via judicial é essencial para proteger seus direitos e assegurar o acesso aos serviços de saúde.

Referências